Inschrijfformulier Inschrijfformulier CompanyDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Datum van inschrijving(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Alleen inwoners van het Lage Land, Oosterflank en Prinsenland kunnen zich bij ons inschrijven als patiënt.PersoonsgegevensNaam(Vereist) Voornaam Meisjesnaam Achternaam Roepnaam Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geslacht(Vereist) Man Vrouw Anders Adres- en contactgegevensAdres(Vereist) Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Telefoonnummer(Vereist)E-mailadres(Vereist) Gegevens zorgverzekeringNaam zorgverzekeraar(Vereist)Polisnummer(Vereist)BurgerServiceNummer(Vereist)Identiteitsbewijsnummer(Vereist)Vul hier het nummer van uw paspoort, rijbewijs of ID-kaart inVan welk document heeft u hierboven het nummer ingevuld?PaspoortRijbewijsID-kaartBij welke apotheek gaat u zich inschrijven?Naam en adres vorige apotheek(Vereist)Gegevens vorige huisarts en apotheekWilt u zich bij uw vorige huisarts laten uitschrijven? Uw vorige huisarts kan dan uw dossier naar ons opsturen of elektronisch verzenden via zorgmail transfer.Naam vorige huisarts(Vereist)Adres vorige huisarts Straat + huisnummer Plaats Postcode Telefoon vorige huisartsGebruikt u medicijnen?(Vereist) Ja Nee Aangepast veld bericht(Vereist)Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Toevoegen VerwijderIndien u dit formulier invult voor uw kind (jonger dan 16 jaar): deelt u het gezag over het kind met een andere ouder?(Vereist) Nee, ik ben de enige ouder met gezag over dit kind Ja, er is nog een ouder met gezag over dit kind, deze ouder is akkoord met de inschrijving ja, er is nog een ouder met gezag over dit kind, deze ouder is niet akkoord met de inschrijving Niet van toepassing Toestemming medische gegevens delen met contactpersoonVul hier de gegevens van uw contactpersoon inAls u wil kunt u hieronder aan ons een contactpersoon doorgeven, bijvoorbeeld uw kind of partner. Als u ons toestemming wil geven om medische informatie over u aan uw contactpersoon te verstrekken (met andere woorden, dat ons medisch beroepsgeheim niet geldt ten opzichte van uw contactpersoon), kunt u dat hieronder aangeven. Dit uiteraard alleen indien u dit zelf wenst. UW TOESTEMMING OM MEDISCHE INFORMATIE TE DELEN MET UW CONTACTPERSOON BLIJFT BESTAAN TOTDAT U DEZE INTREKT. U KAN UW TOESTEMMING TE ALLEN TIJDE INTREKKEN DOOR DIT TE MELDEN AAN DE HUISARTSPRAKTIJK.Naam Voornaam Achternaam Datum DD slash MM slash JJJJ TelefoonRelatie tot contactpersoonGeeft u toestemming dat wij uw medische gegevens delen met de hierboven genoemde contactpersoon? Ja, medewerkers van Huisartspraktijk Rotterdam Oost mogen medische gegevens delen met bovengenoemde contactpersoon. Nee, medewerkers van Huisartspraktijk Rotterdam Oost mogen GEEN medische gegevens delen met bovengenoemde contactpersoon ToestemmingRuimte voor eventuele opmerkingenGeeft u toestemming voor het beschikbaar stellen van uw medische gegevens via het LSP?(Vereist)Via het LSP (Landelijk SchakelPunt) kunnen zorgverleners die u behandelen uw medische gegevens digitaal opvragen als dit nodig is voor goede zorg. Bijvoorbeeld op de huisartsenpost, als u met spoed zorg nodig heeft of naar een andere apotheek gaat. Leest u voordat u deze vraag beantwoordt eerst de informatie onder het kopje “ik geef toestemming” op onze website. Leest u ook de folder ‘JA! Ik wil grip op mijn zorg.” Ja, ik geef toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb de hieronder genoemde folder gelezen en goed begrepen. Nee, ik geef GEEN toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb de hieronder genoemde folder gelezen en goed begrepen. Ik weet nog niet of ik toestemming feef. Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de tip of klacht. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement (opent in nieuw tabblad). Ja, ik ga akkoord
